191）ケアをめぐって 4 （地域包括ケア）

　これまで人間の本来的な在り方としての「依存」と「ケア」の問題を眺め、ついで家族介護のシーンで存在感を増しつつある「男性介護」にふれました。今回はケアが行われる「場」と「仕組み」である「地域包括ケアシステム」について考えます。このシステムはまだ理念の段階から大きく前進していませんが、人口減少・高齢社会の地域づくりの点で重要な意義をもっています。それにしてもギクシャクしたこの名称。お役所のネーミングは、生硬な漢字、説明のいるカタカナ、手前勝手な標語と相場が決まっていますが、もっとセンスを磨いてほしいと思います。

　そういうおまえはどうだ、と言われる前に本題ですが、いわゆる「近代化」は、世の中を遠景でとらえて社会資源を配置しそこに人を集めるという「集約」と「誘導」により進められてきたと言えます。たとえば巨大な工場、店舗、病院、テーマパーク等のように、、。交通、物流のインフラ整備もあいまって日常生活のエリアは拡大を続けました。効率第一の資本の論理であり、東京一極集中をこの側面から論じることも可能でしょう。こうした流れは私たちに豊かさを提供しつつ、一方で様々なレベルにおける格差をもたらしました。

　地域包括ケアシステムは、少し大げさかも知れませんが、この世の「近代化」に伴って生じた健康、福祉サービスの偏在を、高齢者を中心とした個々の市民の立場から是正する試みであると評価することができます。いわば、わが身の移動がままならない時に介護・医療サービスを近くに手繰り寄せる仕組み。とても良いではありませんか。厚労省はこう言っています。「重度な要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい、医療、介護、予防、生活支援が一体的に提供される地域システムである。」

　具体的には、おおむね中学校区（約30分圏内）を一つのエリアとし、高齢者（ケアを要する人）の住まいのバリアフリー化、サービス付き高齢者住宅の整備、訪問サービス（診療・看護・介護・リハビリ等）の充実、通所サービス（予防・日中介護等）の整備、さらには地域の診療所と大病院との連携強化や老健施設・グループホームなど居住系施設の整備を図ると例示されています。またこれらのサービスは、利用者からみて一体的に提供されることが重要であること、また一方、利用者たる市民は、健康寿命を長く保つために定期健診をうけ、生活習慣病に留意し、活動的な日々をおくって介護予防に努めることが「推奨」されています。

　こうした地域づくりは、介護保険の保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていく必要があり、介護保険を母体としつつ、より広く地域の健康づくりに取り組むことを国は求めています。地域の特性とは、都市の性格（近郊都市や山間地など）や土地柄、人口や年齢構成、社会資源の状況などで、土台は共通でも全国一律のシステムとはなりえません。当初、目標年次として戦後のベビーブーム（夢のよう）の主役であった「団塊の世代」が75才以上となる「2025年」の実現をめざしていましたが、現在は「団塊ジュニア」が65才以上になる「2040年」（このあたりが国民の死亡数のピーク）に繰り延べられています。

　国にとって地域包括ケアシステムを進める目的は第一に社会保障費の抑制でしょう。高齢者の激増を主因とする社会保障費の増大は半世紀も前から自明のことであったはずです（そのために人口推計をはじめ各種の予測がある）。しかし、時々の政権は将来に備えるより、その時点での票の獲得を優先してきました（いまも同じ）。ようやく2008年、厚労省に「地域包括ケア研究会」が設置され、「なるべくカネのかからない高齢者のケアシステム」が議論されて今日にいたっています（防衛費増額のしわ寄せにされてはたまりませんが）。

　したがって「自助、互助、共助、公助」が重視されるのも自然の流れで、インフォーマルサービスと呼ばれる「互助」には、時にサービスの利用者自身も「担い手」として参加することが期待されています。「地域包括ケアシステム」は、こうした多様なサービスを引き出す場としても存在します。悪口のようなことを言いましたが、私は、このケアシステムに期待を寄せています（システムというよりビジョンやネットワークの方が中身に近いと思います）。

　その胴元である地方自治体は、地域福祉の維持増進に関する国からの責任転嫁（丸投げ）に注意しなければなりませんし、私たち高齢者（さらには地域住民）は、行政の「自助努力」や「自己責任」の押しつけをはねのける気概を持ちたいところですが、いずれにせよ今、日本の福祉、介護は大変厳しい状況にあります。そして、このシステムをよりよく運用することにより、私が言うところの「公」（個人と集団との幸福な関係）が地域的、局部的に出現するかもしれません。ささやかでもよいから成功事例を作りたいところです。

　このシステムにおいて重要な役割を果たすのが、私にもなじみ深い「地域包括支援センター」です。大津市は、従来から乳幼児・母子保健の拠点となる「すこやか相談所」を7つの福祉圏域に設置し、ここを基地として保健師が活動してきました。2000年の介護保険法の施行により「地域包括支援センター」を設置する際、「すこやか相談所」との併設を決定したことがとてもよかったと思います。これにより赤ちゃんから高齢者まで一貫した地域保健サービスを提供することが可能となりました。民間事業者からの出向人材も受け入れました。

　ただ、大津市民の方々に「地域包括」の名前がいつまでたってもピンとこないと私たちは感じていて（私は所管課長でした）、公募の結果「あんしん長寿相談所」に改名した経緯があります。「すこやか」と「あんしん」の所長は一人の保健師が兼務しており計7名、私は勝手に「セブンシスターズ」と名づけ、彼女らとの定例会議をいつも楽しみにしていました。その場では地域の様子が手に取るように分かったのです。まったく現場の人々の努力のお蔭であったと思います。

　いま、大津市のホームページを見ると、高齢者人口の増加している地区に「あんしん長寿相談所」の「第2センター」が設けられ、拠点数は11か所になっています。今後こうした場において、地域福祉の担い手たち（医療、介護、福祉、企業、自治会、NPO関係者等）の交流が日常的に行われることを祈るものです。大津の民・官の人材は豊富ですから地域包括ケアシステムの前途は明るいと信じています。

　一晩寝て書き足します。

　地域包括ケアシステムの進め方私案ですが、原案をつくり、各方面に声をかけ、進行管理していくのはやはり市町村ということになります。段取りとして、① 対象地域の地図をつくる（福祉・医療機関などサービスの担い手をプロットする）。　② 地域内の担い手の顔合わせを行う。イメージを共有できる資料も配布（可能ならば一堂に会して）。　③ 担い手が情報共有できるサイトを作る。　④ いくつかのモデルケースに取り組む。　⑤ 以上のプロセスから改善点を整理し共有する。　⑥ 自治会等を通じて地域の住民への情報提供（安心の地域づくりを皆で進めています、という趣旨の周知）。

　以上は大津市の現状も知らないまま私の頭の中だけで書いています。慢性的な人手不足に加えてコロナ対応がありますから現場はさぞ大変でしょう。どうかすべての「担い手」が疲弊することなく、安心の地域づくりが進むことを祈っています。